Der Heil- und Kostenplan für Zahnersatz
Interaktiv und einfach erklärt
1 Angaben der Versichertenkarte
Hier trägt der Zahnarzt die Daten ein, die auf der Versichertenkarte des Patienten gespeichert sind:
- Name, Anschrift und Geburtsdatum des Patienten
- Versichertenstatus und -nummer des Patienten
- Vertragszahnarzt-Nummer
- Gültigkeit der Versichertenkarte
- Datum, an dem der Heil- und Kostenplan erstellt wurde
2 Erklärung des Versicherten
Im Feld "Erklärung des Versicherten" bestätigt der Patient mit seiner Unterschrift, dass er
- Mitglied bei der genannten Krankenkasse ist.
- vom Zahnarzt aufgeklärt wurde über Art und Umfang der geplanten Behandlung, die Kassenleistung (auch Regelversorgung genannt), die Kosten sowie den Herstellungsort des Zahnersatzes.
- die im Heil- und Kostenplan empfohlene Behandlung wünscht.
Patienten müssen den Heil- und Kostenplan spätestens vor Beginn der Behandlung unterschreiben.
- Unterschreiben Sie erst, wenn sämtliche Kosten- und Verständnisfragen geklärt sind.
- Fragen Sie Ihren Zahnarzt auch nach Alternativen zur geplanten Behandlung.
- Bei Bedarf können Sie sich eine zweite Meinung oder externe Beratung einholen.
Adressen finden Sie in dem Artikel: Ärger beim Zahnarzt - wer hilft weiter?
3 Stempel des Zahnarztes
Hier setzt der Zahnarzt seinen Stempel ein, so weiß die Krankenkasse, wer die Behandlung durchführt.
4 Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan
In Abschnitt I "Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan" trägt der Zahnarzt für die behandlungsbedürftigen Zähne den aktuellen Befund, die dazugehörige Regelversorgung (Kassenleistung) und ggf. die von der Regelversorgung abweichende tatsächliche Therapieplanung ein.
4a Zahnnummern
In der Mitte von Abschnitt I sind alle Zähne mit ihrer eigenen zweistelligen Zahnnummer aufgeführt.
Im sogenannten Zahnschema werden Ober- und Unterkiefer in vier Bereiche (Quadranten 1 bis 4) aufgeteilt. Aus Sicht des Patienten ist der rechte Oberkiefer der Quadrant 1 und der linke Oberkiefer der Quadrant 2. Weiter im Uhrzeigersinn, ist der Unterkiefer links der Quadrant 3 und der Unterkiefer rechts der Quadrant 4.
Innerhalb der Quadranten werden die Zähne von vorne nach hinten durchnummeriert. Begonnen wird mit dem mittleren Schneidezahn mit der Zahnposition 1, bis zum letzten Backenzahn mit der Zahnposition 7 bzw. bis zum Weisheitszahn mit der Position 8, sofern der Weisheitszahn (noch) vorhanden ist.
Aus der Kombination beider Ziffern für Quadrant (rote Ziffer in unserer Abbildung) und Zahnposition (blaue Ziffer) ergibt sich für jeden Zahn eine eigene zweistellige Zahnnummer.
Beispiel: "11" ist der erste Schneidezahn im rechten Oberkiefer und "21" der erste Schneidezahn im linken Oberkiefer.
4b Befund, Regelversorgung und Therapieplanung
Zeile B (Befund): Hier wird für jeden Zahn, der behandelt werden muss, der Befund (Zahnzustand) als Kürzel eingetragen.
Beispiel: Der Zahnarzt definiert für den Schneidezahn oben rechts mit der Zahnnummer "11" den Befund "kw", also eine erneuerungsbedürftige Krone (siehe unten bei "Erläuterungen Befund").
Zeile R (Regelversorgung): Die für den Befund zugeordnete Regelversorgung (Kassenleistung) wird immer in der Zeile R vermerkt – auch wenn tatsächlich eine andere Art von Zahnersatz geplant ist.
Beispiel: Die Regelversorgung sieht für den Zahnbefund „kw“ (erneuerungsbedürftige Krone) eine Metallkrone mit zahnfarbener Teilverblendung vor. In Zeile R steht demnach das Kürzel „KV“ für eine Krone mit Verblendung im sichtbaren Bereich (vestibuläre Verblendung).
Zeile TP (Therapieplanung): In die Zeile TP trägt der Zahnarzt die „tatsächlich“ geplante, mit dem Patienten abgestimmten Zahnersatz ein – sofern dieser von der Regelversorgung abweicht. Wenn aber die Regelversorgung gewählt wurde, bleibt die Zeile TP leer.
Beispiel: Vereinbaren Patient und Zahnarzt, dass der Zahn "11" statt mit einer Teilverblendung vollständig mit zahnfarbenem Material bedeckt werden soll, ist eine zusätzliche Leistung notwendig. Hierzu trägt der Zahnarzt in die Zeile TP für die geplante sogenannte „voll verblendete Krone“ das Kürzel „KM“ ein.
Hinweis: Die Kürzel für die Befunde und Behandlungsplanung (die Regelversorgung und ggf. tatsächlich geplante Therapie) werden in dem Feld „Erläuterungen“ im Heil- und Kostenplan erklärt.
Mehr Infos zur Regelversorgung (Kassenleistung bei Zahnersatz) und davon abweichender Versorgung finden Sie in unserem Artikel: Eigenanteil und Festzuschuss beim Zahnersatz
5 Befunde für Festzuschüsse der Krankenkasse
Der Festzuschuss zum Zahnersatz, den die Krankenkassen zahlen, richtet sich nach dem Befund und der dazugehörigen Regelversorgung (Kassenleistung). In Abschnitt II "Befunde für Festzuschüsse" füllt der Zahnarzt drei Spalten aus: Befund-Nummer, Zahn/Gebiet und Anzahl (Anz.).
Bei der Befund-Nr. trägt der Zahnarzt die Nummer für den Festzuschuss der Krankenkasse für den jeweiligen Befund ein. Jede Befund-Nummer hat einen festen Betrag (Festzuschuss), der in der sogenannten Festzuschuss-Richtlinie jährlich neu festgelegt wird.
Unter Zahn/Gebiet werden die betroffenen Zähne und unter Anz. die Anzahl der Befunde eingetragen.
6 Zuschussfestsetzung
Der Abschnitt IV "Zuschussfestsetzung" wird von der Krankenkasse ausgefüllt. Die Kasse prüft die Angaben vom Zahnarzt aus Abschnitt II "Befunde für Festzuschüsse".
Betrag: Der Zuschuss-Betrag für jeden einzelnen Befund wird von der Krankenkasse aufgeführt.
Vorläufige Summe: Hier trägt die Krankenkasse die Festzuschüsse ein.
Bonus: Der Patient erhält einen Bonus zum Festzuschuss, wenn er regelmäßig zur Vorsorge beim Zahnarzt war. Der Festzuschuss beträgt rund 50 % der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung. Er erhöht sich auf 60 bzw. 65 Prozent, wenn der Patient im Bonusheft lückenlos nachweisen kann, dass er 5 bzw. 10 Jahre in Folge zur Kontrolle war. Weil sich der Zuschuss damit um 20 bzw. 30 Prozent erhöht, trägt die Kasse ggf. „20“ oder „30“ in das Bonus-Feld ein.
Härtefall: Liegt bei einem Patienten ein Härtefall vor, übernimmt die Krankenkasse den doppelten Festzuschuss, also die gesamten Kosten für die Regelversorgung.
Achtung: Erst nachdem die Krankenkasse die Festzuschüsse bewilligt hat, kann der Zahnarzt mit der Behandlung beginnen. Die Zusage von der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig. In dieser Zeit muss der Zahnersatz in der geplanten Weise eingesetzt werden.
7 Kostenplanung
In Abschnitt III "Kostenplanung" werden die geschätzten Behandlungskosten für den Zahnersatz aufgeführt. Die Kosten setzen sich zusammen aus dem Zahnarzt-Honorar und den Material- und Laborkosten.
Für die Regelversorgung (Kassenleistung) berechnet der Zahnarzt sein Honorar nach Bema-Gebühr (dem sogenannten Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen).
Bei Privatleistungen rechnet der Zahnarzt sein Honorar nach GOZ-Gebühr (der Gebührenordnung für Zahnärzte) ab. Ein Honorar nach GOZ fällt nur dann an, wenn von der Regelversorgung abweichende Privatleistungen geplant sind. Dann erhält der Patient auch den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen Auflistung der Privatleistungen.
Mit dem Datum und der Unterschrift bestätigt der Zahnarzt die Kostenplanung.
8 Rechnungsbeträge
In Abschnitt V "Rechnungsbeträge" steht, was der Patient nach der Behandlung tatsächlich bezahlen muss:
- 1: ZA-Honorar (BEMA)
- 2: ZA-Honorar zusätzliche Leistungen BEMA
- 3: ZA-Honorar GOZ
- 4: Material- und Laborkosten gewerblich: Das sind die Kosten für Material- und Laborleistungen bei einem beauftragen Dentallabor.
- 5: Material- und Laborkosten Praxis: Hier sind die Kosten für Material und Labor aufgeführt, die in der eigenen Zahnarztpraxis erbracht wurden.
- 6: Versandkosten Praxis: Kosten für den Versand des Zahnersatzes von/zum Dentallabor.
- 7: Gesamtsumme: Die Summe aller erbrachten Leistungen für den Zahnersatz (inkl. Material, Labor- und Versandkosten)
- 8: Festzuschuss Kasse: Betrag, den die Krankenkasse als festen Zuschuss für den Zahnersatz bezahlt. Der Festzuschuss wird von der Gesamtsumme abgezogen
- 9: Versichertenanteil: Das ist der Kostenanteil, den der Patient selbst zu bezahlen hat.
9 Gutachter
Im Feld "Gutachterlich befürwortet" ist vermerkt, ob die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan durch einen unabhängigen Gutachter hat überprüfen lassen.
Ein Gutachter beurteilt den Befund und die Behandlungsplanung, die der Zahnarzt aufgestellt hat. Das Ergebnis des Gutachters wird hier eingetragen, das detaillierte Gutachten liegt der Krankenkasse vor.
10 Datum, Herstellungsort, Unterschrift des Zahnarztes
Nach Abschluss der Behandlung wird der Herstellungsort des Zahnersatzes und das Datum eingetragen, an dem der Zahnarzt den Zahnersatz eingesetzt hat.
Durch seine Unterschrift bestätigt der Zahnarzt diese Angaben und die ordnungsgemäße Eingliederung des Zahnersatzes.
1 Briefkopf
In vielen Zahnarztpraxen wird die Anlage zum Heil- und Kostenplan direkt auf den Praxisbriefbogen gedruckt. Der Aufbau und die vorgeschriebenen Inhalte, die nachfolgend dargestellt werden, ändern sich dadurch aber nicht.
2 Auflistung der Privatleistungen nach GOZ
Der Zahnarzt muss Patienten die privaten Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, separat auflisten:
Zahn/Gebiet: Die betroffenen Zähne werden mit ihrer Zahnnummer eingetragen.
GOZ: Die GOZ-Gebührenziffer wird angegeben, nach der die privat-zahnärztliche Leistung abgerechnet wird.
Leistungsbeschreibung: Die geplante Leistung wird in Worten beschrieben.
Anzahl: Es wird vermerkt, wie oft die Leistung erbracht werden soll.
Faktor: Der Zahnarzt bestimmt für jede erbrachte Leistung einen Steigerungsfaktor (auch Steigerungs- bzw. Gebührensatz genannt), der sich nach Aufwand und Schwierigkeitsgrad der Behandlung richtet. Der einfache Gebührensatz (1,0) steht für eine Leistung mit einem unterdurchschnittlichen Arbeitsaufwand und wird selten abgerechnet. In der Regel wird er mit einem Faktor von 2,3 multipliziert. Dies beschreibt einen durchschnittlichen Arbeitsaufwand / Schwierigkeitsgrad der Behandlung.
Ab Faktor 2,4 ist eine schriftliche Begründung für die Überschreitung auf der Rechnung nötig. Ein Steigerungsfaktor von mehr als 3,5 bedarf einer gesonderten schriftlichen Vereinbarung zwischen Patient und Zahnarzt.
Betrag: Das ist der vom Patienten zu bezahlende Betrag für die jeweilige Leistung.
3 Aufschlüsselung der Behandlungskosten
Die Aufschlüsselung aller Behandlungskosten dient dazu, dem Patienten einen genauen Überblick über die voraussichtlichen Gesamtkosten für den Zahnersatz zu geben. Der Patient sieht die Höhe der Zuschüsse durch seine Krankenkasse und den selbst zu zahlenden Eigenanteil.
4 Kostenerhöhung des Zahnarzt-Honorars
Für das zahnärztliche Honorar nach GOZ kann sich jedoch auch eine Kostenerhöhung ergeben, zum Beispiel durch einen unvorhersehbaren Arbeitsaufwand oder Schwierigkeitsgrad bei der Behandlung.
Bei einer erheblichen Überschreitung ist eine neue Genehmigung der Krankenkasse nötig. Der Heil- und Kostenplan ist eine Schätzung. Die muss zwar möglichst genau ausfallen, aber eine Kostenerhöhung um bis zu 15 - 20 Prozent ist zulässig.
5 Unterschrift des Patienten
Mit der Unterschrift bestätigt der Patient, dass er die angegebene Versorgung mit Zahnersatz wünscht und über die Kosten informiert wurde.
6 Informationen über die Kosten der Regelversorgung
Im dem grau unterlegten Feld "Informationen über die Kosten der Regelversorgung" sind die Kosten aufgeführt, die anfallen würden, wenn sich der Patient für die Regelversorgung entscheiden würde.
Die Regelversorgung entspricht dem aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse und ermöglicht laut Zahnärzteschaft gute Behandlungsergebnisse.
Infografik: Der Heil- und Kostenplan bei Zahnersatz
© Verbraucherzentrale NRW